徐汇区退休教职工“大病补助申请”登记表
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学校 |
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姓名 |
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性别 |
出生年 月 |
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家庭住址 |
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电话 |
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退休前职务或学科 |
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住院日期 |
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出院日期 |
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补助金额 |
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患何种 大病 |
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就诊 医院 |
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资 料 |
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医院鉴定： 主治医生姓名： | ||||||||||||||
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学校意见： 学校领导签名： 学校盖公章： |
上级部门意见： 主管领导签名： 盖 章： | |||||||||||||
备注：七种大病：1、慢性肾衰竭（尿毒症）；2、恶性肿瘤；3、再生障碍性贫血；4、急性、亚急性中晚期慢性重型肝炎；5、心脏瓣膜置换术（开胸手术）；6、冠状动脉旁路手术；7、颅内肿瘤手术。
需递交的资料：1、本人申请。2、市医保办认定医院治疗证明。3、病史资料。4、住院小结复印件。
填表人： 日期：
