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姓名

性别

年龄

参加工作

年   月

退休时间

家庭地址

电话

邮编

工作单位

电话

邮编

单位地址

本人每月

收   入

养老金

（社保付）

是否属于五种对象帮困

共享费

（局下拨）

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作单位

工资收入

困难申请理由

1、  本人或家庭患何种疾病

2、  自理医药费

3、  家庭困难状况

4、   其他原因

5、   学校慰问补助情况

学校调查核实意见

学校意见：

学校领导签名：

学校公章

日  期

上级主管部门调查核

实

意

见

管理中心意见：

 主领导签名：

盖  章

日  期