徐汇区退休教职工“孤老情况”登记表
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单 位 填 写 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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参加工作年月 |
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退休时间 |
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家庭地址 |
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电话 |
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邮编 |
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工作单位 |
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电话 |
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邮编 |
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单位地址 |
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党 派 |
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退休前职务或学科 |
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本人 收入 |
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家庭成员情况 | |||||||||||||||||||||
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姓名 |
年龄 |
与本人关系 |
工作单位 |
备注 | |||||||||||||||||
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孤老近期情况 |
1、 身体状况（是否得过大病？何时？） 2、 目前是否有人照顾？照顾人与本人的关系 3、有无需要说明的特殊情况？ | ||||||||||||||||||||
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单位调查核实意见 |
学校意见： 学校领导签名： 学校盖公章： 日期 |
上级部门 核 实 意 见 |
管理中心意见： 主管领导签名： 盖章 日期 | ||||||||||||||||||
备注：1、请用钢笔填写。
2、寄送区教育局离退休管理中心，地址：延庆路18弄8号 邮编：200031
